Jueves 03 de Diciembre, 2020 - México / España
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El tin marin de do pingüe de la Guía bioética de asignación de recursos de medicina crítica



La Guía de Bioética que el Consejo de Salubridad General publicó en su página web y que se pretende implementar en México, adolece de muchos y graves defectos, lo que ha suscitado múltiples controversias.
 
Dicha Guía fue elaborada, como se expresa en el mismo documento para hacer frente a la pandemia de COVID-19 y tiene como propósito ser un modelo de ayuda para la toma de decisiones de triaje cuando se presente una emergencia de salud pública que genere una demanda en los recursos de medicina crítica que no sea posible satisfacer.
 
Esta fallida y mal llamada Guía Bioética, que de Bioética no tiene nada, ya que es más bien una guía técnica, un instrumento ideológico, con el que no podemos estar de acuerdo, se basa prácticamente en su totalidad, hay quienes incluso la consideran un plagio, en el texto publicado  por la Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburg, ha creado  muchos problemas con sus propuestas, tales como la de privilegiar a jóvenes en el acceso a ventiladores, lo que ha ocasionado varias críticas y protestas de instituciones que no tuvieron representatividad en su elaboración, como la UNAM, la Comisión Nacional de Bioética (que legalmente sería la institución con atribuciones en materia de Bioética en México y que cuenta con Comisiones Estatales que tampoco fueron consultadas) y la Comisión Nacional de Derechos Humanos , entre otras.
 
Ojalá se cumpliera el ARTICULO 26 del reglamento de la Ley General de Salud en Materia de prestación de servicios de atención médica en donde señala que los servicios de atención médica deben  contar  con  los  recursos  físicos,  tecnológicos  y  humanos,  solo  así  ni  la población, ni los profesionistas de la salud estaremos expuestos a la Guía de bioética en medicina crítica por qué:
 
1- Ahora con el principio de la justicia social la distribución de recursos escasos debe de estar orientada a salvar la mayor cantidad de vidas, por lo tanto se requiere evaluar la posibilidad de que un paciente mejore y sobreviva y el tiempo que tardará en recuperarse por lo que como ejemplo los pacientes de tercera edad, con respecto a los jóvenes. Ante dicho problema se introduce un principio adicional: salvar la mayor cantidad vidas-por-completarse. Este tipo de exclusiones es preocupante ya que deja abiertas inquietudes y recelo entre los ciudadanos, que pueden llegar a sentir que se juzga que no vale la pena salvar sus vidas. Esto sin embargo, no está resuelto así por la guía de Pittsburgh en la  cual, como lo hemos señalado se basa la versión mexicana.
 
2.- Los pacientes que no califican para recibir cuidados críticos deben continuar recibiendo manejo  de  síntomas  (por  ejemplo:  disnea,  fiebre,  y  delirio)  y  soporte  psicológico.
¿EUTANASIA PASIVA? Más bien impuesta. Esta tipología y terminología de eutanasia 
impuesta, como explicó el Dr. Enrique Mendoza, se ha empezado a utilizar recientemente en el proceso de la pandemia, para aquellos pacientes de Covid-19 a los cuales no se les brindó la oportunidad de ejercer su autonomía, situación que es “impuesta” por el profesional, siendo entonces el caso de omisión de no cumplir el agotamiento de todos los recursos médicos correspondientes y sucedáneamente de un deber moral, con las consecuencias conocidas en varios países.
 
3.- Proveer soporte psicológico requiere que los recursos materiales existan para acompañar lo mejor posible al paciente en el proceso de muerte y facilitar, considerando las condiciones de precaución para evitar contagios, que pueda darse la despedida entre paciente y familiares. Que preferiblemente al menos un familiar acompañe en la muerte al paciente. Cuando no sea posible, por cuestiones sanitarias, que los familiares estén presentes se debe de recurrir a la tecnología, por ejemplo, llamadas o video-llamadas. Como lo propuso el Comité de Bioética de España al afirmar “…sin quitar mérito al esfuerzo de acompañamiento que están haciendo los profesionales sanitarios, se debe permitir el acceso de, al menos un familiar, sobre todo, en los momentos de despedida”. La muerte en soledad del paciente afectado por Covid-19 resulta doblemente dolorosa con la privación afectiva
 
4.- ¿Quién decidirá quien no va a ser necesario que se encuentre presencialmente en el servicio de salud? El equipo puede trabajar de manera remota, y esto es recomendable para evitar el riesgo de infección pero ¿quién decidirá a quien tratar el equipo de triaje?
 
5.- Es necesario que exista un sistema de apelación y resolución de disputas para así garantizar la justicia procedimental. Las siguientes personas podrán apelar la decisión de triaje:   paciente, familiares, o el/la médico tratante.   Es decir, la   Guía establece que el paciente y la familia podrán apelar la decisión, esto mete en claro la vulnerabilidad en la cual se les dejara, ya que en lugar de proteger al paciente intubado, promover su autonomía y defender su dignidad e integridad, se coloca a sus familiares y a él mismo en una situación de alta vulnerabilidad dado que deberán litigar o defender la no extubación. ¡PROBLEMÓN QUE SE VA A ARMAR!
 
6.- La evaluación de triaje solo se realizará a pacientes que han sido estabilizados. ¿Y, los demás?
 
El retiro de los medios extraordinarios, responde a la distribución de recursos escasos y NO, como se nos quiere hacer creer a la obligación de defender la autonomía de las personas.
 
7.- Casi todos los hospitales cuentan con un Comité hospitalario de bioética (CHB) se debe recurrir a ellos como instancias reconocidas por la ley responsables de brindar apoyo y orientación, como órganos colegiados y consultores de cada unidad hospitalaria.
 
8.- ¿Por cual razón el proyecto de Guía, está firmado única y exclusivamente por miembros del Colegio de Bioética, A.C.? ¿Qué criterios se tomaron para esta decisión, tan arbitraria? Existimos especialistas con formación académica y experiencia en bioética que trabajamos en instituciones de educación superior que tampoco fuimos convocados. Es una afrenta que el Consejo de Salubridad General,  se tome atribuciones que no le  pertenecen y se ostente 
con una guía bioética sin siquiera considerar a los expertos. ¿Por qué fueron excluidas instancias como la Comisión Nacional de Bioética, el Programa de Bioética de la UNAM, la Comisión Nacional de los derechos Humanos, entre otras?
 
9.- La Guía no se basa en principios bioéticos sino en la optimización de recursos y los factores que se usarán en la toma de decisiones pueden ser discriminatorios y excluyentes. Debemos tener presente que una Guía por definición no puede ser vinculante sino exclusivamente referencial.
 
Agrego algo más, en la economía de la salud fueron muy discutidos y criticados los estudios de costo/beneficio donde la mejor relación resultaba por la mayor contribución económica de la población tratada. La respuesta no se hizo esperar: son estudios más apropiados para aplicar en medicina veterinaria para rebaños animales. A estos estudios también los llamaban de tipo sociedad esquimal tradicional, aquella que leímos en la obra de Hans Ruesh, "El país de las sombras largas".
 
El abandono del anciano a su suerte cuando ya no podía valerse por sí mismo.
 
10.- En caso de que exista un empate en el puntaje de priorización entre dos o más pacientes el proceso para resolverlo será el siguiente. En un primer momento se deberá de recurrir al principio vida-completa. Ello quiere decir que pacientes más jóvenes han de recibir atención de cuidados intensivos sobre pacientes de mayor edad.  La edad no puede ser considerada como el único y automático criterio de elección. Las categorías de edad propuestas son: 0- 12, 12-40, 41--60, 61-75, y +75. Si recurrir al principio de vida-completa no desempata a los pacientes entonces la decisión sobre quién recibirá acceso a los recursos escasos deberá de tomarse al azar (por ejemplo, lanzando una moneda).  ¡CUÁNDO LA ACCIÓN MÉDICA HA SIDO AL TIN MARÍN DE DO PINGÜE!
 
Si bien es verdad que se requiere un documento base, para ayudar al personal de salud a analizar, reflexionar y fundamentar la toma de decisiones complejas, es también cierto que no requerimos de ecuaciones injustas. Reducir la existencia al valor numérico y fingir cierta “neutralidad” de ninguna manera puede ser tarea de la filosofía. En cambio,  entra dentro de su ámbito de estudio y quehacer, la reflexión existencial acerca de la vejez, la muerte, la argumentación en contra de la instrumentalización de un mal entendido criterio “universal” acerca de la toma de decisiones de quién vive y quién muere, la implementación de recursos bioéticos como los cuidados paliativos, entre otros.   Pero el querer reducirla a un mero instrumento de lógica argumentativa que proporcione  falacias y sofismas para justificar lo injustificable, es aminorar las posibilidades que tiene el pensamiento. Los intereses, el bienestar y salud de las personas deberían tener prioridad con respecto al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad.
 
No olvidemos que cualquier parámetro que se pretenda establecer para decidir qué vidas valen más que otras, es éticamente incorrecto y debe ser cuestionado. Seamos conscientes de todo lo que nos estamos jugando, mañana dejaremos de atender a los enfermos de cáncer, porque se gastan muchos recursos para una sobrevida limitada y los reasignaremos para curar rasguños o para fortalecer a los más fuertes. 
 
Sería muy interesante retomar la máxima kantiana de convertir una propuesta en universal, para ver sus consecuencias y aquilatar su valor. Si ante la falta de recursos para la atención a la salud se decide dejar morir a un grupo de personas, con un criterio utilitarista, considerando salvar la "mayor cantidad de vida". Un mañana, se podría considerar prudente extender el mismo criterio a otros campos, como la procuración de justicia, si no hay recursos para impartir justicia en todos los casos, podríamos seleccionar que casos seguir y cuáles no, por ejemplo, se podrían priorizar todos los casos de los niños para respetar el interés superior, y dejar de atender aquellos que impliquen ancianos. El mismo criterio se podría aplicar a la educación, y ante la falta de recursos, tratar de salvar a las personas que pueden "cursar el mayor número de años estudiados" y como hay muchas investigaciones demuestran que los hijos de la clase media tienden a tener mayor éxito en la escuela. dejar fuera a los indígenas y sectores excluidos. En la seguridad ante la falta de recursos, se podría decidir recuperar la "el mayor tiempo posible de productividad económico-social" y concentrar a las fuerzas de seguridad sólo en las ciudades y dentro de ellas proteger prioritariamente a las empresas y colonias más productivas... y así sucesivamente. Con este criterio el Gobierno ya no estaría obligado a proporcionar ningún servicios social: llámese salud, educación, justicia o seguridad. Así podrían recortar los recursos al infinito sin violentar los "derechos humanos", excluyendo cada vez mayor número de personas pertenecientes a los sectores de marginados y excluidos, profundizando la desigualdad y la exclusión. Dando carta de naturalización a la destrucción de las funciones y obligaciones del Estado mientras se desprotege a los individuos, familias y comunidades. Primero se generan generan las carencias y acto seguido se valida la exclusión social con algún tipo de "triaje" inventado ad hoc.
 

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